第二節(jié) MEBT/MEBO治療作用原理

【老人燒傷護理特點】

1休克期護理

（1）老人燒傷患者入院后迅速建立靜脈通道，如因靜脈不充盈穿刺困難者，應立即用靜脈留置穿刺或行靜脈切開輸液。根據24小時總量及病情需要，安排補液，原則上晶體液與膠體液按比例交替輸入，水分平均輸入。根據生命體征變化、驗血結果和尿量，隨時調整輸液速度和液體種類。

（2）患者出現(xiàn)煩渴時，表明血容量不足，此類煩渴并不因喝水而減輕，因此不應滿足患者不斷喝水的要求，否則可造成體液低滲，引起腦水腫或胃腸道功能紊亂，如嘔吐、急性胃擴張等。大面積燒傷患者休克期應禁食，但不禁水，應限量給予，如無特殊原因，在第3天開始可給予少量流質試餐后無不良反應時，以后可根據情況給予少量流質、半流質飲食等，如有嘔吐，應頭側向一邊，防誤吸。

（3）對老人有心力衰竭、呼吸道燒傷時，須特別注意補液速度，勿過快，必要時用輸液泵控制滴速，防止短時期內大量水分輸入?？?、鼻腔或氣管套管內有大量泡沫樣痰、呼吸困難時要警惕肺水腫發(fā)生。

（4）留置導尿，給予導尿置管保留導尿，觀察每小時尿量、尿色的變化，準確記錄出入量。有血紅蛋白尿和沉淀出現(xiàn)應通知醫(yī)師，及時處理，防止急性腎小管壞死。在導尿管通暢的情況下，老人尿量應高于30mL/h左右，可根據尿量調節(jié)輸液的速度和種類。當發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時，應先檢查導尿管的位置有否堵塞、脫出，檢查時需注意無菌操作。老年燒傷病人休克期的尿、糞等標本要妥善保留、及時化驗，為臨床治療提供可靠證據。同時要定時化驗血液標本，了解內環(huán)境的變化。

（5）老年燒傷病人休克期治療中嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志，觀察末梢循環(huán)生命體征變化。由于老年人對外界強烈刺激應激下降，燒傷后血容量急劇改變極易導致心肺等內臟器官功能不全，休克期各項臨床檢測指標應嚴密觀察。老年燒傷病人一般較安靜，若傷前患有心腦血管疾病，應注意精神癥狀的鑒別，煩渴者應密切觀察補液、吸氧后煩渴癥狀有無改善。煩躁患者，要防止墜床事故發(fā)生。檢查有無呼吸道吸入性損傷。如創(chuàng)面缺MEBO引起疼痛，應及時補涂新藥，或在血容量充足的情況下應用冬眠藥物，冬眠期間密切觀察呼吸、心率，禁忌翻身和搬動。有條件可行心電監(jiān)護，做到動態(tài)心電觀察。由于老年人燒傷后脈搏較少隨休克的嚴重程度增快，心率在120次/分鐘以下也不能排除休克可能。

（6）靜脈滴注高效、廣譜、足量的抗生素，如頭孢哌酮/舒巴坦或頭孢唑肟鈉等3～7天。

2創(chuàng)面護理

全程系統(tǒng)應用MEBT/MEBO規(guī)范治療。

（1）Ⅱ度淺深型護理同其他年齡組創(chuàng)面護理。

（2）對淺Ⅲ度創(chuàng)面早期用耕耘刀減張，在消毒病房進行，不需麻醉，每天1～2次，連續(xù)3天。處理后即涂抹MEBO，厚1mm，每隔4小時涂藥1次。每次涂藥前可用消毒壓舌板輕輕刮涂或用無菌紗布或消毒衛(wèi)生紙粘除原有藥液與滲出物、液化物以及壞死組織；動作要輕柔，盡量做到不出血、不疼痛、不損傷創(chuàng)面的正常組織，始終保持創(chuàng)面濕潤均勻而不浸漬，確保創(chuàng)面引流通暢。根據創(chuàng)面滲出期、液化期和修復期的不同，調整MEBO的用量和涂藥的間隔，直到創(chuàng)面完全愈合，床上鋪一次性消毒床單，根據情況隨時更換，既避免創(chuàng)面感染，又保證創(chuàng)面濕潤而不浸漬。

（3）深Ⅲ度創(chuàng)面護理同其他年齡組MEBT/MEBO+自體皮簇內植術護理。

（4）有頭、面、頸燒傷，吸入性損傷未行氣管切開者需密切觀察呼吸，準備好氣管切開的一切用物。

（5）注意保護創(chuàng)面，四肢適當約束，保持創(chuàng)面始終有MEBO，避免污染再損傷。

（6）高熱、昏迷、抽搐，少見于老人，但尤其有頭面部深度燒傷者，有時會有高熱，要加強觀察，及時處理，防止并發(fā)癥。若發(fā)熱、精神癥狀及白細胞計數增高為膿毒癥常見表現(xiàn)，雖然對臨床診斷特異性不高，但可提醒臨床護士、醫(yī)師進一步采取監(jiān)測措施，以便早期診斷。老人膿毒癥臨床隱匿，缺乏典型表現(xiàn)，易被忽視而延誤診治。對臨床出現(xiàn)精神萎靡，反應遲緩者，尤其是燒傷總面積＞45%或Ⅲ度傷＞20%者，應加強監(jiān)測。

（7）老年人身體靈活度下降，創(chuàng)面容易受壓，導致創(chuàng)面加深。尤其對于采取MEBO暴露治療的老年燒傷病人，更應鼓勵、幫助病人活動。加強創(chuàng)面處理的無菌觀念，避免加深創(chuàng)面，給病人增加新的痛苦。

3基礎護理

（1）保暖，老人燒傷病室保持安靜，治療、護理集中進行，減少對患者的刺激。因老人燒傷休克期患者水分從創(chuàng)面蒸發(fā)，大量熱量喪失，須做好保暖，室溫保持在28℃～32℃之間，相對濕度40%～60%。

（2）耐心向家屬解釋謝絕探視的重要性，減少感染的機會。保持適宜的病室環(huán)境，定期消毒。每日用紫外線照射消毒2次，每次60min，每天開窗通風2次。

（3）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作原則。醫(yī)護人員進病室必須先洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子。接觸患者的物品均專用，定期或隨時消毒，防止交叉感染。

4心理護理

老人身體突然遭受燒傷，易產生悲觀、焦慮心理，及時對老人燒傷患者進行心理疏導和正面鼓勵，講解心理因素對創(chuàng)傷愈合的影響。老年燒傷病人治療過程中應給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，隨時觀察病人心理變化，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病、傷殘的信心。安排好病人日常生活，做好臨床治療的解釋工作，使老人燒傷患者以積極的心態(tài)配合臨床治療。

5營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持是治愈老人燒傷的基礎。燒傷后盡早鼓勵患者進流質和清淡飲食。飲食應少量多餐，營養(yǎng)全面，符合生理要求。食物可刺激胃泌素分泌，促進腸蠕動和胃腸黏膜修復，減少腸道細菌及內毒素移位和吸收，防止腸源性感染。危重患者可持續(xù)經胃管滴入營養(yǎng)制劑和鼻飼要素飲食以增加營養(yǎng)。胃腸功能差者可行腸道外營養(yǎng)，根據病情靜脈輸入血漿、全血、白蛋白、氨基酸等提高膠體滲透壓，補充營養(yǎng)，恢復和保持氮平衡，還應補充維生素和微量元素、谷氨酰胺、麗珠腸樂等提高免疫功能，增加機體抵抗力，促進創(chuàng)面愈合。同時嚴密觀察全身狀況變化，完善各項檢查，為臨床及時治療提供幫助。

【吸入性損傷護理】

1嚴密觀察，防止窒息

（1）輕度的呼吸道燒傷，保持鼻腔、口腔清潔，及時清潔口、鼻腔內的分泌物。

（2）中、重度呼吸道燒傷的患者，如患者有呼吸費力、急促、聲音嘶啞等一系列呼吸困難癥狀時，需作氣管切開術。

2護理措施

做好氣管切開的術后護理（見相關章節(jié)）。做好患者的心理護理減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。鼓勵咳嗽、深呼吸及幫助翻身鼓勵患者咳嗽和深呼吸，它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時幫助患者改變臥位，左右側臥、頭低足高位，用掌心叩拍背部，作體位引流。

正確掌握補液量、防止肺水腫應根據醫(yī)囑合理安排液體的輸入量，并力求輸液速度均勻，尿量維持在1mL/(kg·h)即可。若發(fā)現(xiàn)患者有粉紅色泡沫痰，兩肺聞及干、濕啰音以及哮鳴音，并有呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，則表示患者有可能發(fā)生肺水腫，應進一步控制輸液量，適當增加膠體量。

減少氧耗量，重度呼吸道燒傷后，即行氣管切開，缺氧情況不能完全改善，患者煩躁、躁動，又會增加缺氧，形成惡性循環(huán)，這時可采用人工冬眠，結合物理降溫，予以鎮(zhèn)靜，以減少氧耗量。冬眠藥物的應用應注意其使用方法及注意點，以防意外。給氧一般可用鼻導管給氧，每分鐘流量為3～5L。在整個呼吸道燒傷護理工作中，要注意增加通氣量，排除蓄積的二氧化碳。要注意觀察缺氧及二氧化碳過多的臨床表現(xiàn)，及時處理。

使用呼吸機的患者，氣囊需4小時放氣1次，15分鐘后再充氣，如氣囊有漏氣需在嚴密的氣道監(jiān)護下更換套管，備兩只內套管，定時更換清洗消毒。

【注意事項】

1 順應老年病人自身生理特點

在整個老年人燒傷防治過程中，不能忽視老年病人自身生理特點，應從全身情況考慮，加強全身營養(yǎng)支持，順應其康復規(guī)律。

2老人燒傷護理措施

開展以病人為中心的MEBT/MEBO治療基礎上的抗休克、抗感染、創(chuàng)面護理、基礎護理、心理護理以及營養(yǎng)支持護理；吸入性損傷護理等環(huán)節(jié)的綜合護理措施，有利于老人燒傷患者安全的渡過休克期和避免了感染，有利于治療工作的順利進行，有利于患者康復，使其達到預期的治療效果；老人燒傷創(chuàng)面再生修復屬完全性生理再生，其愈合后創(chuàng)面組織形態(tài)可以恢復正常。

3預防褥瘡

褥瘡是燒傷較常見的并發(fā)癥，它不僅給病人增加新的痛苦，而且可能成為營養(yǎng)不良的原因，如燒傷面積大，病人喪失活動能力，體位更換困難，長期臥床容易發(fā)生褥瘡。其關鍵在于預防，應做到勤翻身，避免長期受壓；骨突出部位應墊好，如有創(chuàng)面更應精心護理；保持會陰、臀部、肛門周干燥、清潔；每次翻身后，骨突出的正常皮膚為避免受壓，可墊海綿墊圈，露出受壓部位。如果骨突出部位有創(chuàng)面，除避免受壓外，還應保持始終有新鮮MEBO藥物，促進創(chuàng)面再生復原。

4 全程MEBT/MEBO抗炎治療對老年人燒傷膿毒癥防治有效

燒傷-休克-臟器功能不全（MODS）-膿毒癥為燒傷老年人燒傷的主要發(fā)病模式，臨床可選用的抗炎藥物甚少。老人諸臟器功能減退或原有慢性病，抗應激能力低下，易出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭，成為影響老年人燒傷發(fā)病及其預后的重要因素。老年人燒傷易并發(fā)休克、臟器功能不全；此外，菌血癥、膿毒癥也是影響預后的重要因素。其中，膿毒癥+血壓下降為中毒性休克。老人免疫力低下常致炎癥反應過度，病情嚴重，發(fā)展迅速，臨床不易控制，尤其是診治較晚者，極易陷入中毒性休克而死亡?？梢姛齻?/SPAN>-休克- MODS-膿毒癥為燒傷老年人燒傷的主要發(fā)病模式；膿毒癥又加重臟器功能損傷，形成惡性循環(huán)。燒傷老人膿毒癥的防治護理應從抗休克、維護臟器功能、抗感染及燒傷創(chuàng)面護理等多環(huán)節(jié)著手，全程MEBT/MEBO抗炎治療對燒傷老年人燒傷膿毒癥防治有效，而單純強調抗感染治療是不夠的。