第一節(jié) 燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)

      燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)是一種順應(yīng)生命規(guī)律的全新燒傷治療技術(shù)與方法，即按順應(yīng)燒傷發(fā)病機(jī)制醫(yī)療思路，研究出一種從局部治療到全身系統(tǒng)燒傷治療的理論和方法，它的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)是通過(guò)液化排除燒傷已壞死的皮膚，培養(yǎng)再生殘存皮膚，最終修復(fù)、再生、愈合燒傷創(chuàng)面。對(duì)燒傷創(chuàng)面的處理環(huán)境不是按外科干燥治療技術(shù)要求的脫水干燥，而是要實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的環(huán)境為生理濕潤(rùn)。在局部治療上由燒傷濕潤(rùn)暴露療法(MEBT)和濕潤(rùn)燒傷膏(MEBO)配合完成。在系統(tǒng)治療上則根據(jù)人體局部療法治療過(guò)程中的生命規(guī)律對(duì)癥順應(yīng)治療，從醫(yī)療理論到醫(yī)療方法和醫(yī)療效果上形成一個(gè)獨(dú)立的燒傷醫(yī)療體系。在局部治療方面，解決了燒傷創(chuàng)面的疼痛難題，使深Ⅱ度燒傷可完全性皮膚再生愈合。通過(guò)使局部致病菌變異方式減少細(xì)菌毒力，在提高局部抗病能力的配合下，有效地預(yù)防和控制了創(chuàng)面細(xì)菌感染。通過(guò)創(chuàng)造創(chuàng)面的生理濕潤(rùn)環(huán)境和供養(yǎng)條件，可使損傷及脂肪層的全厚皮燒傷通過(guò)殘存于脂肪組織中上皮及有關(guān)組織，通過(guò)干細(xì)胞的培育轉(zhuǎn)化再生皮膚愈合創(chuàng)面。同時(shí)可以使燒傷暴露的骨組織通過(guò)鉆孔技術(shù)配合，用MEBO培養(yǎng)孔中肉芽組織覆蓋骨組織，最終愈合創(chuàng)面。在全身系統(tǒng)治療上，首先是強(qiáng)心，其次是解除腎臟實(shí)質(zhì)血管供血障礙，再者是對(duì)癥補(bǔ)充血容量的抗休克綜合治療方案。根據(jù)燒傷的嚴(yán)重程度產(chǎn)生了早期使用強(qiáng)而廣譜的抗生素控制細(xì)菌系統(tǒng)感染、傷后第7～10天后立即停用抗生素以保護(hù)各臟器功能的抗感染治療方案等等。由于該療法獲得了顯著的療效，目前已有敘利亞、阿聯(lián)酋、泰國(guó)、韓國(guó)、新加坡等多國(guó)引進(jìn)使用，并獲得臨床上的重復(fù)使用成功?，F(xiàn)在美國(guó)和歐洲已逐步傳播這種學(xué)術(shù)思想及醫(yī)療技術(shù)。2000年2月22日，在阿聯(lián)酋召開(kāi)的泛阿拉伯國(guó)際會(huì)議上，有數(shù)十個(gè)國(guó)家的專(zhuān)家做了MEBT/MEBO的專(zhuān)題研究報(bào)告。

      1. 燒傷濕潤(rùn)暴露療法(MEBT)的概念及作用原理

      (1) 概念:：燒傷濕潤(rùn)暴露療法是一種將燒傷創(chuàng)面組織置于一個(gè)立體式的生理濕潤(rùn)環(huán)境內(nèi)，使其液化排除已壞死的皮膚組織，保障殘存皮膚組織細(xì)胞和皮膚信息組織細(xì)胞修復(fù)再生皮膚、愈合創(chuàng)面的醫(yī)療方法。

      (2) 作用原理：該療法專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了一種MEBO燒傷膏，該藥膏的基質(zhì)是一種由蜂蠟組成的網(wǎng)狀框架結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)將植物精制油液溶含在其中，形成框架軟膏劑型。

      將這種基質(zhì)涂在燒傷創(chuàng)面上，在創(chuàng)面皮膚溫度的溫化下，分隔在框架內(nèi)的油液滲入創(chuàng)面，與燒傷組織發(fā)生四大生物化學(xué)反應(yīng)并供給創(chuàng)面有生命活力的細(xì)胞所需物質(zhì)。反應(yīng)后的油液因失去親脂性被創(chuàng)面組織排斥排出到表面，由于排除的油液溫度較高，沖出MEBO層而被排出創(chuàng)面藥層外。與此同時(shí)，新鮮的MEBO繼續(xù)滲入組織，這樣循環(huán)往復(fù)，從而達(dá)到燒傷壞死組織層由表入里液化并無(wú)損傷性地排出。同時(shí)也能使燒傷間生態(tài)組織中的代謝產(chǎn)物及排泄物主動(dòng)引流排除，保障創(chuàng)面中的組織液符合生理要求，創(chuàng)造一個(gè)正常組織的生理濕潤(rùn)環(huán)境，同時(shí)尚能持續(xù)供給創(chuàng)面組織所需物質(zhì)或藥物。再者，由于MEBO基質(zhì)為框架劑型，有效地隔離了創(chuàng)面與外界的接觸和有利于皮膚代謝產(chǎn)物的排出。在隔離創(chuàng)面的同時(shí)，起到了保障正常皮膚呼吸的作用，有利于全身平衡的調(diào)節(jié)。

       2. MEBO燒傷膏的藥效 MEBO燒傷膏的藥效是與MEBT配合時(shí)產(chǎn)生的，除MEBT的效果外，主要作用如下:

      (1)可使致病菌變異，降低毒力。

      (2)通過(guò)保護(hù)神經(jīng)末梢和松弛立毛肌等作用，有效地止痛。

      (3)通過(guò)所含?谷甾醇等成分的作用，有效地發(fā)揮抗炎作用。

      (4)由于MEBO為營(yíng)養(yǎng)食品組成，對(duì)細(xì)胞具有保護(hù)作用，除增強(qiáng)細(xì)胞膜張力外，可使幾乎瀕臨壞死的細(xì)胞向具有生命活力的正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化。

      (5)由于在MEBT的配合下，創(chuàng)造了創(chuàng)面生理濕潤(rùn)環(huán)境，有利于組織結(jié)構(gòu)的正常狀態(tài)再生修復(fù)，從而產(chǎn)生了減少瘢痕愈合和增強(qiáng)創(chuàng)面自愈能力的作用，以及通過(guò)再生表皮干細(xì)胞的轉(zhuǎn)化作用可使脂肪組織中的殘存上皮組織及血管叢和纖維組織重新再生皮膚。

       3. MEBT/MEBO的臨床使用方法

      (1) 治療條件要求：不強(qiáng)調(diào)無(wú)菌環(huán)境，禁用刺激性強(qiáng)的消毒劑清理創(chuàng)面，一般也不準(zhǔn)用水清理創(chuàng)面。小面積燒傷在家居條件下就可使用；中、小面積燒傷在戰(zhàn)地現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下更為適用；大面積燒傷需保持環(huán)境溫度30～34℃，同時(shí)在備有急救器材或設(shè)備的條件下使用。

      (2) 一般使用方法：直接將MEBO涂于創(chuàng)面上約1mm厚。開(kāi)始使用前一般不需清理創(chuàng)面。每3～4h更換一次MEBO，換用MEBO前，用衛(wèi)生紙或紗布將創(chuàng)面上的原有的藥物或排除物沾凈(但不能操作過(guò)重，而致疼痛或出血)，存有腐皮的創(chuàng)面要暫時(shí)保留腐皮，直接在腐皮上用藥。5天后再去掉腐皮。深Ⅱ度創(chuàng)面約7天后壞死層真皮組織開(kāi)始液化，應(yīng)及時(shí)更換藥物，沾凈液化物。壞死組織排凈后，創(chuàng)面應(yīng)少用MEBO，每4～6h換藥一次，直至創(chuàng)面愈合。Ⅲ度創(chuàng)面可配合特殊的清創(chuàng)技術(shù)治療。

(3) 特殊使用方法：對(duì)于不易暴露的小創(chuàng)面也可采用包扎療法，涂用MEBO 2～3mm厚，而后直接用干紗布減壓包扎，每12h更換一次敷料。更換敷料時(shí),注意輕輕清除原來(lái)沉積在創(chuàng)面上的藥物及已液化的壞死組織，也可將 MEBO制作成油紗條1～2層用于創(chuàng)傷創(chuàng)面、潰瘍創(chuàng)面和手術(shù)刀口換藥等。

(4) 全身治療原則：燒傷系由局部熱損傷引起的全身系統(tǒng)性疾病，局部治療方法的改變直接影響著全身系統(tǒng)的發(fā)病狀況。MEBT/MEBO的全身系統(tǒng)治療與傳統(tǒng)的燒傷干燥外科治療有著原則上的不同，切勿將傳統(tǒng)的燒傷干燥外科系統(tǒng)治療方法用于MEBT/MEBO的系統(tǒng)治療中。MEBT/MEBO的系統(tǒng)治療應(yīng)掌握如下原則:早期本著強(qiáng)心，保護(hù)腎臟，對(duì)癥補(bǔ)充血容量的綜合抗休克治療原則;中后期本著對(duì)癥處理的原則，實(shí)施維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療、保持綜合平衡的方案。抗感染治療原則：以早期大劑量使用強(qiáng)而廣譜的抗生素為主，7～10天后立即停用抗生素，增強(qiáng)臟器功能和抗感染能力。全過(guò)程以中性粒細(xì)胞是否出現(xiàn)中毒性顆粒為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)癥一次性使用抗生素。營(yíng)養(yǎng)支持療法，堅(jiān)持以口服營(yíng)養(yǎng)為主的方案。其他均對(duì)癥處理。

4. 臨床醫(yī)療

(1) Ⅰ度燒傷的治療 Ⅰ度燒傷,臨床上的表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、輕度腫脹、疼痛。傷后立即單純涂用MEBO，隨著MEBO在皮膚上的溫化和吸收，疼痛即刻解除，紅腫逐漸消退，約12h皮膚恢復(fù)至正常。但如果傷后已出現(xiàn)水腫，再使用MEBO，疼痛解除時(shí)間較慢，皮膚表皮表層組織因已受損，需2～4天，尚可見(jiàn)表層燒傷的角化組織脫落，皮膚表皮角化修復(fù)。

(2) 淺Ⅱ度燒傷的治療 根據(jù)淺Ⅱ度燒傷的發(fā)病過(guò)程，分兩個(gè)治療階段。 第一階段： 早期處理。所謂早期，指的是傷后即刻處理至燒傷休克期結(jié)束(約在傷后第3～4天內(nèi))。

此階段燒傷創(chuàng)面表現(xiàn)為：疼痛、水腫、滲出、起水泡，泡皮脫落處表現(xiàn)為大量血漿成分滲出。MEBT/MEBO治療則是直接將 MEBO按MEBT要求涂在所有的創(chuàng)面上，有水泡的創(chuàng)面可在水泡的低位剪破放水，不要去掉泡皮，直接在泡皮或腐皮上涂MEBO，每日3～4次。已脫掉泡皮的創(chuàng)面在涂用MEBO后，創(chuàng)面表面形成一層薄軟膜，該軟膜仍可使創(chuàng)面的滲出物滲出，且逐漸增厚。注意不要將該軟膜去掉。因?yàn)樵撥浤た扇〈つw的呼吸保護(hù)功能。應(yīng)繼續(xù)按MEBT治療要求用藥。

第二階段為創(chuàng)面修復(fù)階段，即創(chuàng)面水腫期(休克期)過(guò)后，創(chuàng)面殘存的表皮組織即刻轉(zhuǎn)入再生修復(fù)。約3～4天，表皮基底細(xì)胞則修復(fù)完成顆粒層，使創(chuàng)面愈合。在臨床MEBT/MEBO的治療中，水腫期過(guò)后，泡皮松動(dòng)脫落，無(wú)腐皮及泡皮創(chuàng)面上已形成的薄軟膜也自動(dòng)松動(dòng)脫落。在此時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)單清理創(chuàng)面上的腐皮、泡皮、薄軟膜，而后即刻繼續(xù)外用MEBO，保護(hù)再生的創(chuàng)面，直至創(chuàng)面愈合。在淺Ⅱ度的治療過(guò)程中，不能產(chǎn)生疼痛，更不能損傷創(chuàng)面。正確的使用方法，可使創(chuàng)面無(wú)感染、無(wú)疼痛、無(wú)瘢痕、無(wú)色素沉積性愈合。創(chuàng)面愈合時(shí)間在6～8天，皮膚正常生理狀態(tài)在3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。

(3) 深Ⅱ度燒傷的治療 深Ⅱ度燒傷無(wú)論從病理?yè)p傷還是從臨床損傷表現(xiàn)上，可分為真皮乳頭層損傷和網(wǎng)狀層損傷，分別簡(jiǎn)稱(chēng)為深Ⅱ度淺(DⅡA)和深Ⅱ度深(DⅡB)。

①DⅡA:深Ⅱ度淺的臨床表現(xiàn)為：創(chuàng)面疼痛，可起大小不等的水泡，脫掉腐皮或泡皮的創(chuàng)面表現(xiàn)為白里透紅，表層真皮組織已壞死，表現(xiàn)為白色，深部真皮組織成活則表現(xiàn)為紅色，但必須是壓之退色且能減壓后很快地恢復(fù)（如紅色恢復(fù)較遲則為深Ⅱ度深）。創(chuàng)面滲出量?jī)H次于淺Ⅱ度。

MEBT/MEBO的治療及表現(xiàn):深Ⅱ度淺的治療過(guò)程分為四個(gè)階段。第一階段與淺Ⅱ度一樣，為創(chuàng)面的早期處理階段（發(fā)病的休克期）。第二階段為壞死真皮組織的液化排除階段（發(fā)病的排斥反應(yīng)期）。第三階段為創(chuàng)面皮膚重建再生修復(fù)過(guò)程。第四階段為創(chuàng)面愈合后皮膚生理功能恢復(fù)期。

第一階段: 治療與淺Ⅱ度燒傷一樣，以保護(hù)創(chuàng)面為主。脫掉腐皮或泡皮的創(chuàng)面也可形成薄軟膜。在傷后第4～5天，隨創(chuàng)面水腫的消退，進(jìn)入第二階段。

第二階段: 首先仍按淺Ⅱ度的處理方法將創(chuàng)面上的腐皮或泡皮、薄軟膜清除，而后再繼續(xù)MEBT/MEBO治療。隨著治療用藥，創(chuàng)面表層已壞死的皮膚組織，開(kāi)始由表入里地液化，與MEBO一起變?yōu)榘咨囊夯锒∮趧?chuàng)面表面。一般在用藥3～4h后， 創(chuàng)面完全被液化物覆蓋，此刻表明 MEBO已用盡，需將該浮于創(chuàng)面的液化物清除，而后再涂用MEBO。再過(guò)3～4h（夜間可延遲到6h），新涂上的MEBO又可使創(chuàng)面表層壞死組織液化，形成液化物浮于創(chuàng)面上。又經(jīng)再次清除更換新MEBO，如此循環(huán)往復(fù)，直至創(chuàng)面壞死組織完全被液化排出。這一階段一般在傷后第5～15天。大面積燒傷注意按換藥時(shí)間翻身。

第三階段: 在經(jīng)第二階段的治療使創(chuàng)面壞死組織層液化排除后，創(chuàng)面基底暴露出殘存的如小米大小粟粒狀的真皮組織，此刻可繼續(xù)按MEBT使用MEBO覆蓋，但厚度宜薄，更換MEBO時(shí)間可延長(zhǎng)至4～5h（夜間可延遲到8h）。殘存的真皮組織可在MEBO的覆蓋保護(hù)下重建再生。當(dāng)真皮組織再生至平皮時(shí)，要減少對(duì)創(chuàng)面的刺激，再次減少創(chuàng)面的用藥量及次數(shù)，以創(chuàng)面不干燥為原則，但絕不能形成痂皮或干結(jié)。既要預(yù)防創(chuàng)面被浸漬，又要避免創(chuàng)面干燥結(jié)痂，同時(shí)及時(shí)清潔周?chē)Ｆつw。

大面積燒傷和第二階段一樣，在治療中注意按換藥時(shí)間翻身。受壓部位仍需用MEBO保護(hù)，直至創(chuàng)面愈合。這一階段一般在傷后15～20天內(nèi)。

第四階段：在第三階段的治療后，創(chuàng)面已愈合，但創(chuàng)面愈合后的新皮膚尚未完全恢復(fù)皮膚的功能，即表皮組織需進(jìn)一步生理調(diào)整和代謝;皮脂腺在恢復(fù)后尚需進(jìn)行代謝代償過(guò)程;汗腺排泄管尚不很通暢;皮膚色素細(xì)胞功能尚不能適應(yīng)正常皮膚的要求，所以在該階段需繼續(xù)用MEBO作護(hù)膚油使用10～15天，或使用最新美寶系列專(zhuān)用護(hù)膚品美寶凈膚霜，促進(jìn)皮膚功能的早日恢復(fù)。如愈合后的皮膚有癢感，可使用美寶系列專(zhuān)用護(hù)膚品美寶止癢霜，解除癢痛。

②DⅡB:深Ⅱ度深的臨床表現(xiàn)與深Ⅱ度淺的臨床表現(xiàn)大體相似，僅其創(chuàng)面損傷程度較重，液化期反應(yīng)較重，創(chuàng)面重建再生較復(fù)雜。深Ⅱ度深在臨床治療上與深Ⅱ度淺一樣，也分為四個(gè)階段。

第一階段：臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面無(wú)成片的水泡，表皮組織層早已全部壞死，附著于受損的真皮。脫掉腐皮的創(chuàng)面表現(xiàn)為疼痛遲鈍、蒼白、滲出較少，有的創(chuàng)面則表現(xiàn)為紅白相間，壓之退色慢，減壓后恢復(fù)慢。在治療上，仍和深Ⅱ度淺一樣，僅需用MEBT/MEBO保護(hù)創(chuàng)面即可。此階段在傷后至第７天。

第二階段: 在傷后第７～２０天。此階段的治療與深Ⅱ度淺一樣，清除掉創(chuàng)面表面的所有附著物，使真皮壞死組織完全暴露，而后立即用MEBT/MEBO治療，小的創(chuàng)面可單純使用MEBT/MEBO治療。使真皮壞死層液化排除。對(duì)大面積創(chuàng)面，可利用簡(jiǎn)單清創(chuàng)術(shù)配合，即在創(chuàng)面液化的過(guò)程中，由于壞死層較深，可產(chǎn)生塊狀脫落。此時(shí)，可用手術(shù)剪剪除壞死脫落部分。在剪除時(shí)一定注意要與成活組織保持一定距離。即不能傷害成活組織，也不能因剪除而出血污染。這一簡(jiǎn)單清創(chuàng)術(shù)可隨時(shí)因創(chuàng)面需要而進(jìn)行。當(dāng)創(chuàng)面壞死層組織液化接近完全時(shí)，一定要注意凹凸不平的成活組織，及時(shí)幫助清除創(chuàng)面液化物，使成活組織置于MEBO的環(huán)境內(nèi)，而不是MEBO液化物的環(huán)境內(nèi)。

第三階段: 與深Ⅱ度淺一樣，為殘存的真皮組織重建再生修復(fù)過(guò)程。此一階段，因殘存的真皮組織較少，且真皮的框架基本被破壞，正確的MEBT/MEBO治療顯得非常關(guān)鍵。此刻真皮組織的重建由三方面完成。其一，血管樹(shù)的建立；其二，纖維組織依靠血管樹(shù)的成形建設(shè)；其三，皮膚附件腺體組織的重生和排泄管道的建立，以便形成表皮組織。所以在此階段的治療中絕不能隨便損傷創(chuàng)面或壓迫、限制創(chuàng)面。此階段約在傷后２０～２８天。

第四階段: 主要治療是幫助已愈合創(chuàng)面向皮膚化過(guò)渡。由于皮膚損傷嚴(yán)重，皮膚重建期間受多種因素影響。新愈合的創(chuàng)面皮膚，其結(jié)構(gòu)、形態(tài)及功能均與正常皮膚有相當(dāng)距離，所以在這一階段的康復(fù)治療顯得尤為重要。這一階段的康復(fù)治療包括兩大方面，其一是愈合皮膚的保護(hù)性治療，其二是功能鍛煉。愈合皮膚的保護(hù)性治療是在創(chuàng)面愈合后，立即使用美寶系列產(chǎn)品美比歐瘢痕平，調(diào)整新生皮膚組織的結(jié)構(gòu)，用美寶凈膚霜調(diào)整新生皮膚的功能，用美寶止癢霜解除新生皮膚的癢癥。具體方法另文詳述。

(4) Ⅲ度燒傷的治療 Ⅲ度燒傷的治療也是MEBT/MEBO的適應(yīng)證。由于Ⅲ度燒傷是皮膚真皮層全層壞死的損傷，其治療難度很大。按傳統(tǒng)的燒傷學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是不可能自然愈合的燒傷，必須借助外科植皮技術(shù)封閉創(chuàng)面。所以我們將在另文中用較大的篇幅報(bào)道MEBT/MEBO治療Ⅲ度燒傷的研究和臨床應(yīng)用情況。在本文中僅簡(jiǎn)單原則性介紹MEBT/MEBO治愈Ⅲ度創(chuàng)面的原理和方法。

MEBT/MEBO的Ⅲ度創(chuàng)面治療原理是，早期解除壞死皮膚對(duì)深部組織的壓迫，保護(hù)壞死的皮膚全層，促使皮下組織中包含皮膚信息的干細(xì)胞轉(zhuǎn)化，形成皮島組織。在液化排除壞死真皮組織的同時(shí)，培養(yǎng)新生皮島組織，再促進(jìn)皮島組織蔓延覆蓋皮下組織，從而形成新的皮膚，使Ⅲ度創(chuàng)面自然愈合。對(duì)肌肉層損傷的Ⅲ度創(chuàng)面，則借助于手術(shù)將壞死層大部分切除，剩余的壞死層則用MEBT/MEBO液化排除，培養(yǎng)肉芽組織，而后種植皮膚細(xì)胞，至創(chuàng)面封閉愈合。對(duì)骨暴露創(chuàng)面，可將骨暴露外層清除，而后在骨表面用骨鉆按0.5～1cm孔距鉆孔，深達(dá)髓質(zhì)，以出血為止，而后再用MEBT/MEBO覆蓋，由鉆孔處培養(yǎng)生長(zhǎng)肉芽組織，待肉芽組織形成片而覆蓋骨組織后，再植皮或種植皮封閉創(chuàng)面，或等待邊緣上皮蔓延愈合創(chuàng)面。

對(duì)Ⅲ度壞死皮膚的減壓方法是在傷后即刻用齒距齒深1mm的刀鋸條，將壞死皮膚橫行、縱向劃開(kāi)。而后隨即用MEBO保護(hù)換藥，液化固體的壞死組織，自動(dòng)分離壞死組織與成活組織的鄰界面。而后再清除創(chuàng)面脫落或已液化的組織。

5. MEBT/MEBO的系統(tǒng)綜合治療

第一部分：抗休克治療

作者認(rèn)為，燒傷抗休克的治療不僅是補(bǔ)充血容量問(wèn)題，更重要的是對(duì)各臟器功能及實(shí)質(zhì)的保護(hù)和恢復(fù)，沒(méi)有后者不能稱(chēng)為抗休克治療，其原則性治療如下：

(1) 強(qiáng)心和保護(hù)心臟功能：作者認(rèn)為，燒傷后一些受傷皮膚產(chǎn)生的大量降解蛋白類(lèi)物質(zhì)被吸收，抑制和傷害心臟的收縮功能，誘發(fā)心源性休克。凡燒傷總面積超過(guò)50%(Ⅲ度燒傷超過(guò)10%)的燒傷病人，入院后或傷后常規(guī)給予0.2 mg西地蘭(Lanatoside C)+25%～50%GS50ml靜脈注射，每日1次。也可使用同類(lèi)強(qiáng)心藥，特別是新型排泄快的強(qiáng)心劑。在常規(guī)應(yīng)用后將根據(jù)心率的增快次數(shù)與四肢末梢循環(huán)的變化情況增加或減少西地蘭的用量和每日應(yīng)用次數(shù)。48h后心臟功能無(wú)異常變化者可停用西地蘭。如48h后心臟功能尚有異常癥狀仍需常規(guī)使用，直至心臟癥狀消失。如燒傷的治療全過(guò)程中出現(xiàn)心力衰竭的癥狀均可臨時(shí)一次性靜脈注射西地蘭0.2～0.4mg。

(2) 預(yù)防和保護(hù)腎臟功能:中、大面積燒傷后，腎臟實(shí)質(zhì)微血管首先發(fā)生痙攣性收縮導(dǎo)致腎臟供血不足，引起功能失常或障礙，是休克期的主要發(fā)病原因，也是腎衰竭的主要發(fā)病原因。為此，盡早解除腎臟實(shí)質(zhì)微血管痙攣是抗休克治療和綜合醫(yī)療的關(guān)鍵。其原則性治療如下：中、大面積燒傷后或入院后，即刻靜脈點(diǎn)滴1%普魯卡因100ml+25%GS 100～200ml+苯甲酸鈉咖啡因0.5g+維生素C1.0g。每日1次常規(guī)滴注。如果休克癥狀明顯或尿量明顯減少，可增加1～2次，嚴(yán)重?zé)o尿的病人可連續(xù)滴注，直至排尿。該常規(guī)治療方案可持續(xù)到創(chuàng)面封閉前。

(3) 補(bǔ)充血容量：中、大面積燒傷后，血管內(nèi)液體逐漸向組織間及創(chuàng)面外滲出，導(dǎo)致有效血循環(huán)量減少，而引起低血容量性休克，所以在進(jìn)行上述治療后，則同時(shí)應(yīng)該注意及時(shí)補(bǔ)充血容量，保護(hù)有效血循環(huán)量。這里強(qiáng)調(diào)的是保持有效血循環(huán)量，而不是機(jī)械地不考慮人體的排泄和心臟、腎臟功能情況而盲目地大量輸入液體，其原則性治療如下：

補(bǔ)液成分要求：晶體液1份(生理鹽水或5%GNS)，膠體液1份(1/2血漿+1/2代血漿)。膠、晶體液成分比為1:1。

血漿成分要求:有條件者可用3/4血漿，1/4全血；無(wú)條件者可用代血漿代替。

補(bǔ)液量的要求：應(yīng)根據(jù)外科基本原則，缺多少補(bǔ)多少，但燒傷病人不如一般外科病人那樣容易計(jì)算，所以臨床上掌握如下原則：

輸液速度要求:由于傷后心臟及腎臟和腦組織受燒傷創(chuàng)傷的刺激，在第1個(gè)24h補(bǔ)液中，前12h的速度不宜過(guò)快，應(yīng)補(bǔ)一天總量的1/2或3/5，后12h速度則可根據(jù)心臟的承受能力和腎臟功能恢復(fù)情況適當(dāng)加快輸液速度，輸入一天總量的1/2。第2個(gè)24h可均衡輸入。第3個(gè)24h則應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)尿量和休克癥狀決定量和速度。休克癥狀明顯好轉(zhuǎn)或未發(fā)生休克，尿量正常[約1ml/h/.kg(體重)]，可減少1/3輸液量，減慢輸液速度。

(4) 休克期護(hù)理治療 休克的發(fā)生除熱損傷外，還與傷后的護(hù)理是否適當(dāng)有著重要的關(guān)系。因傷后各臟器均處于創(chuàng)傷的應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體幾乎不能再經(jīng)受任何外界的打擊。所以休克期護(hù)理應(yīng)作為治療的重要步驟。其原則治療如下：

①燒傷創(chuàng)面立即外涂MEBO，隔離創(chuàng)面與空氣的接觸，解除疼痛，減少和阻止一切創(chuàng)面外刺激對(duì)機(jī)體的傷害，禁止清創(chuàng)。

②保持室內(nèi)恒溫30～34℃。絕不能使室內(nèi)溫度忽高忽低。無(wú)室內(nèi)保溫條件者，則采取床罩架保溫。

③鋪好床墊及接觸受壓部位創(chuàng)面的敷料。每12h輕輕更換一次受壓部位創(chuàng)面下的敷料及MEBO。禁止翻身，保持病人的仰臥平位。

④控制輸液速度，禁止忽快忽慢。

第二部分：抗感染治療

燒傷后的感染發(fā)病，我們認(rèn)為主要有兩種類(lèi)型：其一是燒傷后自然發(fā)病型；其二是燒傷后繼發(fā)型。自然發(fā)病型與燒傷外科治療報(bào)道的原發(fā)性感染相類(lèi)似，但又不同于原發(fā)性感染。其不同點(diǎn)在于，自然發(fā)病型包括尚未出現(xiàn)感染癥狀和感染指標(biāo)，即把燒傷感染的可能性作為燒傷的自然發(fā)病反應(yīng)。繼發(fā)型與燒傷外科治療的概念相似，包括一切外源性感染源和因素引起的燒傷 感染。

(1) 抗感染的治療原則方案：①常規(guī)治療原則方案:按MEBT/MEBO要求，凡燒傷總面積<30%的，一般不進(jìn)行系統(tǒng)的抗感染治療。凡總面積超過(guò)30%(兒童>10%)的燒傷病人均需進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。常規(guī)抗感染治療指燒傷后無(wú)論有無(wú)感染出現(xiàn)，均行系統(tǒng)抗感染治療。其原則方案是：傷后即刻肌內(nèi)注射或靜脈點(diǎn)滴一種或多種廣譜高效的抗生素，面積越大，創(chuàng)面深度越深，應(yīng)用抗生素越廣譜和強(qiáng)。大面積深Ⅱ度燒傷應(yīng)用抗生素至第５天，大面積Ⅲ度燒傷應(yīng)用至第７天或至第１０天。在以上應(yīng)用時(shí)間后，無(wú)論病情如何應(yīng)立即停用全部抗生素，即完成常規(guī)治療。

②對(duì)癥治療原則方案:對(duì)癥抗感染治療，主要指對(duì)繼發(fā)性感染和常規(guī)治療后的預(yù)防和抗感染治療。對(duì)癥抗感染治療一定要強(qiáng)調(diào)明確繼發(fā)因素和符合感染診斷的指征。在排除繼發(fā)因素后再執(zhí)行治療方案。在燒傷的發(fā)病過(guò)程中，對(duì)感染的診斷是關(guān)鍵。因?yàn)闊齻陌l(fā)病就是一個(gè)炎癥和感染的混合發(fā)病，不能因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱，心率增快等癥狀就下感染的診斷，因此也不能盲目進(jìn)行抗生素系統(tǒng)治療。

因?yàn)樵诳垢腥境Ｒ?guī)治療期后，正是燒傷后各臟器功能恢復(fù)及創(chuàng)面修復(fù)期和反應(yīng)期，機(jī)體需要的是借此機(jī)會(huì)調(diào)整自己（機(jī)體器官需蛋白質(zhì)合成代謝），適應(yīng)燒傷的進(jìn)一步發(fā)病，所以應(yīng)盡量避免盲目使用抗生素而擾亂機(jī)體的抗病程序和功能。對(duì)癥抗感染治療指征是：體溫高于39.5℃或低于36℃，心率>140次/分，血液白細(xì)胞中性粒細(xì)胞發(fā)現(xiàn)有中毒顆粒。這三個(gè)基本條件必須同時(shí)具備。如果僅有白細(xì)胞中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒，應(yīng)嚴(yán)密及時(shí)觀察，一旦有進(jìn)展現(xiàn)象，也可視為抗感染治療指征。

(2) 對(duì)癥抗感染治療方案: 一次性應(yīng)用抗菌作用強(qiáng)而廣譜的一種或多種對(duì)腎臟無(wú)傷害的抗生素。一次性應(yīng)用后再觀察白細(xì)胞中毒性顆粒的存在情況，如消失或明顯減少，則追加一次后停用，而后繼續(xù)觀察中性粒細(xì)胞內(nèi)的中毒顆粒。如消失則立即停用抗生素，如沒(méi)有消失，則應(yīng)詳細(xì)查找和排除繼發(fā)感染的因素，或改用抗生素。如一次性應(yīng)用抗生素后，病人的癥狀和中性粒細(xì)胞內(nèi)的中毒性顆粒并無(wú)改善，甚至有加重的趨勢(shì)，則立即詳細(xì)查找繼發(fā)感染的因素，此情況的出現(xiàn)證明感染灶的存在，特別是創(chuàng)面深部組織內(nèi)或非創(chuàng)面深部組織內(nèi)及靜脈或動(dòng)脈注射穿刺處。而后再追加第二次治療，一般情況下均可有效。常見(jiàn)的無(wú)效的原因是，創(chuàng)面下有感染灶，系統(tǒng)內(nèi)繼發(fā)感染。如果病人體質(zhì)較弱，則應(yīng)配合輸入新鮮血，以調(diào)整體內(nèi)平衡（有關(guān)章節(jié)介紹）。均不能在不具備感染指征的情況下濫用抗生素。

第三部分：創(chuàng)面液化期的平衡調(diào)節(jié)治療

休克期過(guò)后，燒傷創(chuàng)面進(jìn)入排斥期。一般深Ⅱ度燒傷在傷后第５天開(kāi)始，已壞死和受損的皮膚組織與深度未受損未壞死的組織發(fā)生排斥反應(yīng)，這一反應(yīng)持續(xù)到創(chuàng)面壞死組織全部排除為止。在此期間，由于創(chuàng)面的排斥反應(yīng)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多種影響，特別是在休克期過(guò)后，機(jī)體多系統(tǒng)器官處于創(chuàng)傷的修正狀態(tài)，本身的機(jī)能低下，甚至已經(jīng)受到燒傷早期的嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)生單器官或多器官衰竭。所以在此期間的治療是燒傷治療程序中的最復(fù)雜、難度最大、時(shí)間最長(zhǎng)的關(guān)鍵性階段。經(jīng)過(guò)多年的治療實(shí)踐，我們認(rèn)為該期間的治療核心是要建立機(jī)體的綜合平衡能力，否則任何單一治療將難以成功，對(duì)此稱(chēng)作平衡調(diào)節(jié)治療。其治療方案如下：

(1) 及時(shí)清除創(chuàng)面液化物：在燒傷創(chuàng)面液化期，已壞死的皮膚由表入里在MEBO的作用下逐層液化，液化物的及時(shí)清除是治療成功的關(guān)鍵。但清除液化物與外科清創(chuàng)有原則性區(qū)別。也就是說(shuō)，在病人接受治療后，醫(yī)生或護(hù)士隨時(shí)觀察創(chuàng)面的變化情況，如果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面上的MEBO已完全變?yōu)榘咨夯?，則應(yīng)立即用紗布或衛(wèi)生紙等輕輕沾凈，如果發(fā)現(xiàn)在液化過(guò)程中，壞死的皮膚成塊狀液化分離，而不能完全液化時(shí)，則應(yīng)立即用手術(shù)剪輕輕將壞死的塊狀皮膚剪除，而后再輕輕沾凈液化物，并及時(shí)增涂MEBO。絕對(duì)禁止對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生任何傷害刺激，也就是要求在清除液化物時(shí)，要讓病人感覺(jué)到舒適，兒童不但不哭鬧，而且喜歡醫(yī)生給他清理。為確保該項(xiàng)治療方案的正確實(shí)施，臨床上做了六項(xiàng)規(guī)定，即要求在清除創(chuàng)面液化物時(shí)做到：創(chuàng)面不疼痛、不出血、不留液化物、不中斷MEBO、不干燥結(jié)痂、不浸漬。

(2) 體液平衡治療：大面積燒傷后，體液除從創(chuàng)面大量滲出外，還同時(shí)從創(chuàng)面大量蒸發(fā)掉，機(jī)體為應(yīng)付創(chuàng)傷及創(chuàng)面的各種反應(yīng)，還需要體液參與代謝，所以維持機(jī)體的體液平衡是綜合治療的重要步驟之一。作者認(rèn)為，體液的平衡治療，應(yīng)掌握如下原則：燒傷總面積超過(guò)50%的病人首先應(yīng)按2倍生理需要的量作為每天的基本輸液量。根據(jù)體征和尿量的變化情況及時(shí)對(duì)癥加減輸入液量(口服液體除外，口服液體量與每天的出入量一起計(jì)算)，不能過(guò)多或過(guò)少地輸液，一般掌握在所增減的幅度不大于總量的10%。有關(guān)輸液的成分及水電解質(zhì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)與基本外科治療原則相同。在此期的營(yíng)養(yǎng)支持療法所進(jìn)入的液體總量也在其中。應(yīng)注意的是，在輸入液體后，應(yīng)密切觀察尿液的總量和質(zhì)量，及時(shí)對(duì)癥處理。

(3) 體溫平衡調(diào)節(jié)：創(chuàng)面液化期排斥反應(yīng)強(qiáng)，因而機(jī)體的基礎(chǔ)代謝明顯提高以適應(yīng)創(chuàng)面的反應(yīng)需要。同時(shí)為保障機(jī)體的能量供給，機(jī)體自身也處于分解代謝狀態(tài)。此刻由于機(jī)體失去皮膚在體溫調(diào)節(jié)中樞中的反饋調(diào)節(jié)作用，使機(jī)體的體溫平衡調(diào)節(jié)失調(diào)，病人往往出現(xiàn)高熱。在臨床上的處理原則是：首先要明確體溫升高的診斷，其次是對(duì)癥對(duì)因治療，絕不能以體溫升高而誤判為感染。體溫平衡調(diào)節(jié)失調(diào)診斷指標(biāo)是：體溫高于39.5℃；每天的溫度忽高忽低，沒(méi)有規(guī)律，不具備感染指標(biāo)；病人的癥狀與體溫升高不成正比，即雖體溫較高，但病人感覺(jué)如“常”，病人的創(chuàng)面表現(xiàn)正常。其治療手段則應(yīng)采取物理降溫的方法。同時(shí)及時(shí)清理創(chuàng)面液化物，即刻見(jiàn)效。如在夏季高溫氣候，則應(yīng)采取創(chuàng)面吹風(fēng)方法降溫。如物理降溫效果不顯，特別是兒童燒傷，可考慮少量使用激素治療，但同時(shí)注意對(duì)消化道潰瘍出血的預(yù)防。如激素處理仍效果不顯，應(yīng)考慮按消炎或抗感染治療。

(4) 心率、呼吸、體溫三聯(lián)綜合征：大面積燒傷在創(chuàng)面液化期的臨床治療過(guò)程中，較易出現(xiàn)心率增快至>120次/分，體溫高于39.5℃，呼吸快至>30次/分，病人表現(xiàn)呼吸急促，神志恍惚，明顯缺氧癥，創(chuàng)面變暗或變褐，類(lèi)似于敗血癥的表現(xiàn)，病情進(jìn)展明顯，此癥狀稱(chēng)為心率、呼吸、體溫三聯(lián)綜合征。該綜合征的出現(xiàn)多為病人精神緊張、疲勞或睡眠渡不足而引起，發(fā)病特點(diǎn)是：有明顯的發(fā)病史，發(fā)病前病情較平穩(wěn)。其發(fā)病機(jī)制初步認(rèn)為是由于精神疲勞和睡眠嚴(yán)重不足，導(dǎo)致心臟勞累而產(chǎn)生的心力衰竭反應(yīng)。對(duì)其的治療原則是立即強(qiáng)心治療，癥狀即刻消失。其方法為：西地蘭0.2～0.4mg+25%～50%的葡萄糖溶液50～100ml靜脈緩慢推注（或同類(lèi)強(qiáng)心藥）。如果治療效果不顯，再考慮感染的合并存在，不可立即按暴發(fā)型敗血癥治療。臨床上很多這類(lèi)病人被誤診為敗血癥，結(jié)果大量的輸液和抗生素治療后，失去了搶救心臟的機(jī)會(huì)，病人死亡，最后則診斷為敗血癥死亡。

(5) 多器官的保護(hù)性治療：進(jìn)入創(chuàng)面液化期，機(jī)體的心臟、腎臟、肝臟、腦、消化器官等均處于創(chuàng)傷后的修正狀態(tài)，功能低下，器官本身也需要生理性修復(fù)，在此階段進(jìn)行任何增加器官功能負(fù)擔(dān)的方法，均是再一次對(duì)機(jī)體的傷害打擊，要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)多器官修養(yǎng)的環(huán)境，才有利于機(jī)體多器官向生理恢復(fù)過(guò)渡，才能建立起休克期后較長(zhǎng)時(shí)間的抗病能力。創(chuàng)造這個(gè)環(huán)境的方法,就是要進(jìn)行多器官功能的保護(hù)性治療，其具體方法是：①檢查休克期的各治療方案所產(chǎn)生的后果，了解各治療方案對(duì)將來(lái)器官功能的影響；②停用所有對(duì)心、腎、肝、消化器官損害或不利影響的藥物；③停用或禁止使用不利于蛋白質(zhì)合成的藥物;④保障熱量的供給，減輕或阻止分解代謝；⑤增加臨時(shí)性使用的保肝、保腎、保護(hù)消化道的藥物。

第四部分：營(yíng)養(yǎng)支持治療

大面積燒傷自休克期過(guò)后直至病人康復(fù)，營(yíng)養(yǎng)支持治療必須持續(xù)進(jìn)行。MEBT/MEBO的營(yíng)養(yǎng)支持療法原則與創(chuàng)傷外科的支持療法原則基本一致，所不同的是總能量及蛋白質(zhì)供給量要明顯大于創(chuàng)傷外科病人，營(yíng)養(yǎng)支持治療的時(shí)間也較長(zhǎng)。在臨床上，在傷后的第４～８天，要著重供給能量。第８天后至創(chuàng)面液化期結(jié)束，以能量和蛋白質(zhì)均衡供給。創(chuàng)面進(jìn)入修復(fù)期則改為蛋白質(zhì)供給為主。我們主張燒傷休克期過(guò)后，立即進(jìn)食，盡可能從消化道供給蛋白質(zhì)和能量。其原則如下：

燒傷病人每天的熱能需要量（焦耳）＝(24×千克體重＋40×燒傷面積%)×6.8

供給蛋白質(zhì)與熱能的比為1:150~200。

熱量分配:糖類(lèi)占60%，脂肪占30%，蛋白質(zhì)占10%。

在保證以上總熱能及蛋白質(zhì)供給的基礎(chǔ)上，燒傷病人從消化道進(jìn)高蛋白食物和蔬菜。

第五部分：綜合對(duì)癥治療

一個(gè)大面積燒傷的救治，不單純是對(duì)局部的創(chuàng)面愈合和表現(xiàn)出來(lái)的局部和系統(tǒng)癥狀及病因的治療，而是涉及內(nèi)科、外科、內(nèi)分泌等多學(xué)科方面的綜合治療。在綜合對(duì)癥治療方面，臨床上沒(méi)有具體的固定模式和方案，而是要求醫(yī)生嚴(yán)格觀察病情，以全科醫(yī)療的分析方法分析病情和制定醫(yī)療方案。

(徐榮祥)