刀下留肢擠壓綜合征的原位再生醫(yī)療技術(shù)

肖　摩
（中國抗震救災(zāi)創(chuàng)瘍專家醫(yī)療隊，北京100020）

[摘要]

目的：中國抗震救災(zāi)創(chuàng)瘍專家醫(yī)療隊總指揮徐榮祥教授在災(zāi)區(qū)一線通過對擠壓綜合征傷員的實地考察和臨床救治，并在講演中提出了“刀下留肢”的呼吁，結(jié)合地震災(zāi)害中常見擠壓綜合征的救治和擠壓綜合征的病理改變，總結(jié)探討原位再生醫(yī)療技術(shù)在擠壓綜合征救治中保留傷員肢體的作用。
方法：回顧四川汶川地震災(zāi)害中應(yīng)用原位再生醫(yī)療技術(shù)救治擠壓綜合征傷員的資料，總結(jié)對擠壓綜合征傷員的現(xiàn)場急救、傷員的轉(zhuǎn)送、必要的輔助檢查、傷員的全身治療、局部(傷肢)的手術(shù)和保守治療的方法以及出現(xiàn)并發(fā)癥的緊急處理經(jīng)驗。結(jié)果：應(yīng)用原位再生醫(yī)療技術(shù)治療擠壓綜合征，可以有效地減輕傷員痛苦，提高救治成功率，減少截肢，最大限度地保留傷員肢體并力求功能恢復(fù)。
結(jié)論：原位再生醫(yī)療技術(shù)是擠壓綜合征救治中的首選療法，應(yīng)該在災(zāi)害的醫(yī)療救助中普及推廣應(yīng)用。
[關(guān)鍵詞]地震災(zāi)害；擠壓綜合征；原位再生醫(yī)療技術(shù)；臨床治療

　　最近四川地震中發(fā)生大量的擠壓傷患者，大部分是人體的某一個部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞，如肢體受到擠壓、胸腔受到擠壓導(dǎo)致肋骨骨折和肺挫傷等。通常我們在地震等自然災(zāi)害中診斷為擠壓傷有特定的含義，擠壓傷主要是人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受重物長時間（1小時以上）壓榨或擠壓后所造成的損傷。通常受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、水腫。臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺遲鈍或缺失，運動障礙以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。如果進(jìn)一步出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭，則稱為擠壓綜合征。
　　燒傷皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)在重癥燒傷治療中已經(jīng)取得顯著的療效和系統(tǒng)的經(jīng)驗，成為我國燒傷治療的主體技術(shù)，根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會燒傷專業(yè)委員會全國醫(yī)療網(wǎng)的資料顯示再生醫(yī)學(xué)及治療技術(shù)的臨床經(jīng)驗在創(chuàng)傷外科中同樣適用并發(fā)揮著重要作用。

一、擠壓傷及擠壓綜合征的病理生理改變
　　擠壓傷的關(guān)鍵是肌肉組織大量壞死。持續(xù)擠壓造成肌肉組織缺血、缺氧，肌肉損傷，毛細(xì)血管通透性增加，在外界壓力解除后，局部血液循環(huán)重建，組織間隙出血、滲出，整個肌肉群腫脹，卻沒有可擴(kuò)展的空間。以前臂為例，尺骨和橈骨之間有牢固的骨間膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，沒有彈性，順應(yīng)性差，這樣只會導(dǎo)致封閉的筋膜間區(qū)內(nèi)壓力持續(xù)增高，升高的壓力反過來又會加重肌肉組織壞死。大量滲出使有效血容量減少，加上創(chuàng)傷引起的中樞神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，就可引起腎缺血。肌肉壞死，大量肌紅蛋白、磷、鎂、酸性代謝產(chǎn)物釋放入血，加重創(chuàng)傷后肌體的全身反應(yīng)，促進(jìn)急性腎功能衰竭的發(fā)生，特別是在體液和尿液酸度增加的情況下，肌紅蛋白以酸性正鐵血紅蛋白的形式更易在腎小管沉積，加速急性腎功能衰竭的發(fā)生。
　　當(dāng)發(fā)生以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭時，擠壓傷也就演變?yōu)閿D壓綜合征。
　　擠壓綜合征的全身變化主要是急性腎功能衰竭的代謝變化，臨床表現(xiàn)和生化紊亂主要由水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)引起。病情輕者歷時3d～5d，病重者1～2周，3周以上仍不恢復(fù)者，后果嚴(yán)重，死亡率高達(dá)40%。急性腎功能衰竭根據(jù)尿量的變化一般分為三期：少尿或無尿期，多尿期和恢復(fù)期。近年來由于復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步，不經(jīng)過少尿期的患者增多。

二、擠壓傷的臨床表現(xiàn)
　　擠壓大多發(fā)生在各種突發(fā)的災(zāi)難時，肢體受壓不能自拔，偶見于神志不清或昏迷者，自己身體壓迫自己肢體(如頭壓迫前臂、軀干壓迫肢體、一條腿壓迫另一條腿等)。
　　1.肢體腫脹：受壓部位可出現(xiàn)壓痕、變硬、皮下出血、水皰、腫脹、紅斑等，呈暗褐色，甚至表皮脫落。
　　2.感覺異常：受壓部位可出現(xiàn)感覺減退或麻木，伸展可引起疼痛，周圍脈搏仍可存在。
　　3.全身表現(xiàn)：由于肢體長時間受壓，致使大量組織細(xì)胞被破壞，最終可能造成低血壓、血液尿液指標(biāo)異常、中毒、少尿或無尿。

三、擠壓傷的現(xiàn)場急救
　　在搶救中必需爭分奪秒，在必要的急救處理的同時實施原位再生醫(yī)療技術(shù)，最大限度地?fù)尵壬Ａ魝麊T的肢體，為恢復(fù)正常功能做好準(zhǔn)備。
　　1.移除重物：要移除壓在身體上的重物，并及時清除其口、鼻腔灰塵異物，保持呼吸道通暢。
　　2.立即制動，避免二次損傷：傷員取平臥位，保護(hù)腫脹的肢體減少活動，將傷肢暴露在涼爽處或用涼水降低傷肢溫度(冬季要注意防止凍傷)，對傷肢不抬高、不按摩、不熱敷。在骨折處作臨時固定，對出血者作止血處理。
　　3.有效止血：對開放性傷口和活動性出血者，應(yīng)予以止血，不加壓包扎，更不上止血帶(大血管斷裂出血時例外)。
　　4.靜脈補液：當(dāng)受傷者不能及時送入醫(yī)院，而肢體受壓時間又超過45min時，可給病人飲服堿性飲料。其方法是用8g碳酸氫鈉溶于1000ml～2000ml水中，再加適量糖及食鹽即可;或用5%碳酸氫鈉溶液150mL，靜脈滴注，防止急性腎功能衰竭。當(dāng)傷員發(fā)生休克時，用生理鹽水500mL靜滴，根據(jù)休克程度調(diào)整輸液速度。
　　5.傷肢處理：對已出現(xiàn)腫脹、發(fā)硬、發(fā)冷、血液循環(huán)受阻的嚴(yán)重傷肢，應(yīng)立即在現(xiàn)場給傷員作下肢小腿筋膜切開術(shù)，使傷肢減壓，并用功能性敷料美寶創(chuàng)瘍貼包扎肢體，可避免肌肉繼續(xù)發(fā)生壞死或緩解肌肉受壓缺血的狀態(tài)，并通過減壓引流可防止和減輕壞死肌肉釋放出的有害物質(zhì)進(jìn)入血流，為“刀下留肢”創(chuàng)造生理恢復(fù)的條件。

四、傷員的轉(zhuǎn)送
　　1.重癥傷員未經(jīng)及時補液復(fù)蘇者禁忌轉(zhuǎn)送，以免因病情惡化途中死亡或送至醫(yī)院后因休克時間延長而出現(xiàn)某些并發(fā)癥，故應(yīng)就地?fù)尵取?BR>　　2.建立靜脈通道，并固定穩(wěn)妥，保證連續(xù)通暢輸液，傷員口渴時可以少量（少于50ml/次）多次飲用燒傷飲料或含鹽飲料（氯化鈉 0.3g、碳酸氫鈉0.15g、糖少許，開水加至100ml）。
　　3.傷肢創(chuàng)面以美寶創(chuàng)瘍貼外敷包扎，既可止痛又可以穩(wěn)定病員情緒，注意保護(hù)創(chuàng)面避免再損傷，注意傷員的保溫處理。
　　4.保持呼吸道通暢并吸氧，有吸人性損傷并作氣管插管或氣管切開者，應(yīng)固定牢固，嚴(yán)密觀察病情，防止發(fā)生窒息等意外。
　　5.留置導(dǎo)尿管，觀察尿液的質(zhì)（血尿、透明度）與量（50ml/h以上）。
　　6.嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)對癥處理，作好各項記錄，為接收醫(yī)院提供完備的原始資料。

五、必要的輔助檢查
　　1.血常規(guī)：判斷感染及失血狀況。尿常規(guī)、比重：判斷損傷程度及腎功能狀況，連續(xù)監(jiān)測判斷腎功能狀況。尿肌紅蛋白：定性及定量，作為診斷依據(jù)。血氣分析：判斷酸堿平衡及肺功能。血電解質(zhì)：判斷電解質(zhì)平衡狀況。血肌酐：判斷腎功能狀況。血肌酸磷酸激酶：判斷肌肉損傷程度。出、凝血時間：監(jiān)測預(yù)防DIC出現(xiàn)。
　　2.心電圖：判斷有無高、低血鉀。
　　3. X線：判斷有無骨折及軟組織損傷狀況。

六、擠壓傷的全身治療

　　（一）一般處理措施
　　1.穩(wěn)定病人情緒：減少對病人的騷擾和搬動，病人在事故現(xiàn)場即可產(chǎn)生恐懼和痛苦感，由于腦垂體等內(nèi)分泌腺體在短時間內(nèi)分泌大量激素，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生自我保護(hù)反應(yīng)。當(dāng)脫離事故現(xiàn)場之后，病人情緒焦慮抑郁，全身多系統(tǒng)功能進(jìn)入低潮階段，免疫功能低下而且逐步降低，所以穩(wěn)定病人情緒非常重要。
　　2.適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物：如杜冷丁50mg+非那根25mg，靜脈輸入，做好安慰工作，讓病人在精神上有醫(yī)院醫(yī)生保護(hù)的安全感，更好的配合醫(yī)護(hù)人員的治療。
　　3.保護(hù)傷肢創(chuàng)面，盡量減輕損傷：搶救休克的同時應(yīng)做好肢體創(chuàng)面處理，深度擠壓創(chuàng)面盡快行耕耘減張術(shù)，以創(chuàng)瘍貼包扎，爭分奪秒挽救間生態(tài)組織。
　　4.給氧：持續(xù)給氧或高頻通氣給氧（HFV）治療，病情穩(wěn)定后據(jù)情每日間斷吸氧3次，每次10min。如持續(xù)給氧后動脈血氧分壓仍低于8.0kpa(60mmHg)，呼吸次數(shù)>30次/min，應(yīng)充分考慮ARDS診斷，應(yīng)給予機(jī)械通氣治療。單純面罩給氧難以糾正低氧血癥和控制ARDS病程進(jìn)展。
　　5.保暖、復(fù)溫：由于傷員休克脫水機(jī)體熱量的丟失也非常嚴(yán)重，會出現(xiàn)低體溫，當(dāng)體溫低于35℃時，組織器官功能特別是血小板功能將會受到影響，體溫低于34℃時，即使補充凝血因子也難以恢復(fù)凝血功能。所以對傷員的保暖、復(fù)溫也是全身治療的重要措施之一。臨床保持和提高床周以及室內(nèi)溫度（28℃~32℃），輸入液體加溫處理等措施都是有效的保暖與復(fù)溫方法。

　　（二）擠壓傷階段
　　1.抗休克，維持有效循環(huán)血容量，主要觀察指標(biāo)為尿量，并以尿量多少調(diào)整輸液速度，應(yīng)在監(jiān)護(hù)下予以充分的血容量復(fù)蘇。
輸液種類：
　　（1）晶體溶液：包括平衡鹽溶液、葡萄糖溶液、生理鹽水、高張鹽溶液等。
平衡鹽溶液（乳酸鈉林格氏液）：其電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓、緩沖堿等均與細(xì)胞外液相近，為等滲等比例溶液 （Na+130mmol/L、 K+5mmol/L、 CL-10.9mmol/L、乳酸28mmol/L）。它有擴(kuò)張細(xì)胞外液、維持有效循環(huán)血容量、降低血粘滯度、改善微循環(huán)、預(yù)防和糾正酸中毒等作用。
　　葡萄糖溶液：葡萄糖分子量為180Ku，在進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的同時，會帶入1/2的水分，故在單位時間內(nèi)大量輸入時可導(dǎo)致肺、腦器官細(xì)胞水腫。
　　生理鹽水：是抗休克的常用液體，但“生理鹽水不生理”，它不完全符合人體生理要求。因其CL-的濃度明顯高于血漿CL-的濃度，pH值偏低（為5.0），大量輸入時應(yīng)與1.25%碳酸氫鈉按2∶1的比例同時輸入，使pH值保持正常，否則會加重酸中毒與肺水腫。因生理鹽水的CL-和Na+濃度各為154mmo1/L，均高于細(xì)胞間液，又因生理鹽水為等滲液，很容易透過血管壁進(jìn)入細(xì)胞間隙，故血管內(nèi)大約保留輸入量的1/4， 僅有3/4的輸入液體產(chǎn)生擴(kuò)容作用。
　　7.5%氯化鈉溶液：為高張鹽溶液，每升含氯化鈉2400mmol，相當(dāng)于平衡鹽溶液的8倍，有擴(kuò)容、提高血液滲透壓、增加回心血量、減輕組織水腫等作用，應(yīng)用于難治性休克效果較好。臨床使用時應(yīng)將7.5%氯化鈉溶液50ml加溫到 37℃，靜脈注射，在3min~5min推完，10min~15min重復(fù)一次，30min內(nèi)注射總量100ml，4h內(nèi)400ml。注射高張鹽水后需用等滲液維持，注意血清CL-和Na+濃度監(jiān)測，或7.5%氯化鈉溶液5.71ml/kg體重，滴速20ml/min， 5min~10min后血壓恢復(fù)，1h尿量增加。
7.5%氯化鈉溶液的配制：10%氯化鈉溶液220ml +NS 80ml=7.5%氯化鈉溶液300 ml。
　?。?）膠體溶液：血漿是最好的生理膠體溶液，在毛細(xì)血管通透性正常時，擴(kuò)容程度為1∶1。休克期雖然毛細(xì)血管通透性增加，但人身各器官、組織的毛細(xì)血管通透性改變并不完全一致，也就是說，休克期補充血漿雖有部分滲出于血管外，但保留在血管內(nèi)的量占較大比例，故對提高休克期血漿膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血容量，保證生命重要器官血供，減少晶體液的輸入量都起到重要作用。
　　全血:全血是慣用提法，但是“全血并不全”，由于離體血液的保養(yǎng)液是針對紅細(xì)胞設(shè)計的（可保存21d~35d），白細(xì)胞、血小板在8h~12h后喪失其功能和活性，因此輸入的全血不完全包含體血的全部成分。新鮮全血也是針對紅細(xì)胞而言的，在病人血液濃縮狀態(tài)改善后可以酌情給予。
　　人血白蛋白（血清白蛋白）：具有較強(qiáng)親水活性，血漿中70%膠體滲透壓靠它維持，其擴(kuò)容作用是血漿的5倍，可改善微循環(huán)，補充蛋白質(zhì)。血白蛋白低于3.0g則需盡快補充。每5g/20ml白蛋白維持膠體滲透壓能力相當(dāng)于100ml血漿，或200ml全血，它適用于糾正低血容量休克、低白蛋白血癥、組織水腫等。因白蛋白為異體蛋白，在輸入過程中應(yīng)注意預(yù)防不良反應(yīng)。
　　低分子右旋糖酐：分子量40Ku， 可提高血漿膠體滲透壓，擴(kuò)容，降低血液粘滯度，有利于改善微循環(huán)。每日用量不超過1000ml。注意預(yù)防不良反應(yīng)。
　　706代血漿：分子量30Ku~40Ku，具有擴(kuò)容作用，與低分子右旋糖酐相比對凝血功能影響較小，副作用也較少。
　　2.利尿：在充分容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，及時使用“利尿合劑”有助于增加腎血流量，防止腎功能衰竭，同時可減輕筋膜間區(qū)內(nèi)的壓力，使部分患者避免行筋膜間區(qū)切開術(shù)。傷后腎臟血管收縮，有效腎血流量減少，腎小球濾過率降低。在生理情況下約85%腎血流量集中在腎皮質(zhì)腎單位，而休克狀態(tài)腎血流重新分布，主要轉(zhuǎn)向腎髓質(zhì)，結(jié)果不但腎小球濾過尿量減少，還可造成腎小管缺血壞死。休克狀態(tài)鈉水潴留，只有排出潴留的液體才能恢復(fù)至生理狀態(tài)，“利尿合劑”可產(chǎn)生保護(hù)腎臟功能的作用。利尿合劑配方：1%普魯卡因50ml~100ml，苯鉀酸鈉咖啡因0.5g， 氨茶堿0.25g，維生素C 1g~2g ，10%~25%葡萄糖液500ml， 靜滴（兒童50ml~100ml，其他藥量酌減）。
　　3.堿化尿液：一般予以碳酸氫鈉靜滴。可使尿中的酸性正鐵血紅素溶解度增加，有利于排出，預(yù)防肌紅蛋白在腎小管沉積，保護(hù)腎功能，預(yù)防酸中毒。
　　4.抗感染：使用廣譜高效抗生素，包括抗厭氧菌藥物。目前，國內(nèi)外已摒棄傳統(tǒng)階梯式應(yīng)用抗菌素預(yù)防和治療全身膿毒癥的用藥方法，早期即實行預(yù)防性應(yīng)用抗菌素治療方案，因它關(guān)系到預(yù)防和治療腸源性感染問題，故主張傷后入院時選用廣譜、高效低毒抗菌素，即一步到位。治療性應(yīng)用抗菌素的種類選擇是，一旦發(fā)生全身膿毒癥，在無藥敏試驗提示情況下，可直接選用廣譜、高效、低毒抗菌素，如有藥敏提示可選用針對性強(qiáng)的抗菌素。
　　5.注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）：災(zāi)害中的擠壓傷必須按照常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。

（三）擠壓綜合征階段
　　上述措施對預(yù)防急性腎功能衰竭很有好處。若已出現(xiàn)急性腎功能衰竭，則應(yīng)按急性腎功能衰竭處理。
　　1.嚴(yán)格控制液體攝入量。
　　2.治療代謝性酸中毒。
　　3.糾正水、電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀血癥。
　　4.預(yù)防及控制感染。
　　5.促進(jìn)腎功能恢復(fù)。
　　6.加強(qiáng)營養(yǎng)。
　　7.血液凈化措施，包括血液透析療法和持續(xù)血液過濾等措施以挽救患者的生命。

七、局部(傷肢)治療
　　傷肢的處理要從現(xiàn)場開始，直至傷愈為主，在整個治療過程中要反復(fù)核查，及時發(fā)現(xiàn)問題，加以處理，具體應(yīng)根據(jù)傷情作處理。

　?。ㄒ唬┰辉偕Ｗo(hù)治療
　　傷肢的傷情較輕，腫脹不嚴(yán)重，血運障礙不明顯的或無法準(zhǔn)確判斷的，先在現(xiàn)場給傷員作皮膚清創(chuàng)“耕耘減張治療”，使傷肢減壓，并用功能性敷料美寶創(chuàng)瘍貼包扎肢體，嚴(yán)密觀察變化，早期每天2次更換敷料，72h后可每天1次更換敷料，肌肉不繼續(xù)發(fā)生壞死或肌肉缺血受壓已緩解，繼續(xù)更換創(chuàng)瘍貼敷料直至創(chuàng)面愈合。
　　（二）筋膜切開術(shù)
　　傷肢腫脹嚴(yán)重，并伴有血運功能障礙者，應(yīng)早期行筋膜切開減壓。
　　1.治療目的：可以緩解筋膜間區(qū)壓力，打斷病理改變中的惡性循環(huán)，改善血液循環(huán)，防止肌肉神經(jīng)等進(jìn)一步缺血壞死。
　　2.筋膜切開術(shù)適應(yīng)癥：
　　（1）肢體明顯腫脹，張力高，或局部有瘀斑、水皰發(fā)生。
　?。?）尿肌紅蛋白持續(xù)陽性。
　?。?）筋膜間區(qū)壓力超過40mmHg或舒張壓-30mmHg。
　　3.方法與要點：
　?。?）沿肢體長軸切開所有受累的筋膜間隔區(qū)，必要時切除部分腓骨，充分暴露肌肉。
　?。?）注意無菌操作，切開后作徹底清創(chuàng)，難以判斷肌肉組織是否壞死時，應(yīng)在隔日檢視，不作一期縫合。
　　（3）術(shù)后使用功能性敷料美寶創(chuàng)瘍貼包扎保護(hù)創(chuàng)面，使創(chuàng)面在生理濕潤環(huán)境中原位再生修復(fù)。
　　（4）勤換敷料，密切觀察傷口變化。
　　4.副作用：
　?。?）容易繼發(fā)感染，使全身情況惡化。
　?。?）造成創(chuàng)面大量滲出，丟失體液（主要是膠體）。
　　應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，注意全身情況，盡量采用原位再生保護(hù)治療。

（三）截肢術(shù)
　　肢體損傷嚴(yán)重，無可挽回時，可行截肢術(shù)。由于截肢并不能降低擠壓綜合癥的發(fā)病率和死亡率，故不要輕率決定截肢，并選擇適當(dāng)?shù)慕刂矫?，為傷員后期義肢裝配盡量創(chuàng)造條件。
　　1.截肢的適應(yīng)癥：
　?。?）傷肢已無血運，或有嚴(yán)重血運降礙，估計保留的肢體確無功能；
　?。?）由于傷肢的毒素吸收，造成全身的中毒癥狀，并經(jīng)切開減壓等處理不能緩解，或有加重趨勢者。
　　　　（3）傷肢合并有特異感染者如氣性壞疽。

（四）高壓氧治療
　　有條件的地區(qū)可及時采用高壓氧治療，促進(jìn)傷肢神經(jīng)、肌肉恢復(fù)。高壓氧環(huán)境下，血氧含量增加，血氧彌散增強(qiáng)。因而可通過水腫液到達(dá)缺氧的組織及細(xì)胞處，糾正了組織的缺氧狀態(tài)，同時由于血管收縮，血流量減少，水腫得以減輕。因而打斷“組織缺氧——組織水腫——組織缺氧”的惡性循環(huán)，使瀕死的組織有可能存活。高壓氧環(huán)境下，可抑制厭氧菌的生長，同時增強(qiáng)吞噬細(xì)胞殺死需氧菌的能力，因此可以增強(qiáng)受傷組織的抵抗力和預(yù)防感染的作用，同時在美寶創(chuàng)瘍貼的保護(hù)下加速傷口的愈合。