大面積燒傷病人早期常出現(xiàn)暫時(shí)性高血糖癥,而持續(xù)性嚴(yán)重高血糖癥少見。本院于2001年6月成功救治一例,現(xiàn)報(bào)告如下。
臨床資料 患者,男,37歲,體重53kg,因400℃高溫粉塵燒傷全身多處后2小時(shí)而被抬送入院。體查:體溫37℃,心率92次/分,呼吸23次/分。神志模糊,譫妄。全身被覆厚薄不等粉塵。左臂大部分及右臂內(nèi)側(cè),雙大腿下半部,雙小腿大部分創(chuàng)面呈焦黃色,無滲出,質(zhì)較硬,感覺消失或遲鈍;其余創(chuàng)面有散在小水皰形成,表皮破損處見創(chuàng)面基底呈蒼白色或紅白相間,部分紅濕。既往無糖尿病史。入院診斷:1,高溫粉塵燒傷90%TBSA(淺Ⅱ°13%,深Ⅱ°47%,Ⅲ°30%,特重度)2,低血容量性休克。
休克期予以補(bǔ)液抗休克,抗炎,護(hù)腎,護(hù)胃等保護(hù)重要臟器功能及其它對癥支持治療。第一個(gè)24小時(shí)靜脈補(bǔ)液共9100ml,膠體與晶體比例為1:1.8。第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液5900ml,膠體與晶體比例為1:1。創(chuàng)面以濕潤燒傷膏(MEBO)半暴露換藥,[1]平穩(wěn)度過休克期。休克期補(bǔ)水用5%葡萄糖,查血糖波動于14mmol/l-16mmol/l。休克期過后,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,每日供應(yīng)能量為約4000Kcal,口服及靜脈各供應(yīng)一半。靜脈補(bǔ)充葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)比例約為4:4:2,糖水中加用胰島素比例為4:1,傷后第3、4、5天血糖波動于8mmol/l-14mmol/l。于傷后第6天查血糖為27mmol/l,血酮體陰性,尿量明顯增多,由前一日的3126ml增至7670ml;颊叱霈F(xiàn)波動性高熱,最高達(dá)39.6℃,但物理降溫效果明顯,精神、食納尚可。將葡萄糖輸注量由210g減至150g左右,葡萄糖與胰島素比例改為3:1,并加用諾和胰島素皮下注射,早餐前12u,晚餐前7u。次日查血糖為29mmol/l,遂以快速血糖儀監(jiān)測血糖,據(jù)此調(diào)整胰島素劑量,于傷后第8天加至早餐前30u,晚餐前18u,控制血糖為11mmol/l左右。但于傷后第9天出現(xiàn)肺部感染,呼吸急促,雙肺可聞及大量干濕性羅音,血糖再次增高達(dá)28mmol/l,血酮體仍為陰性。遂根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果以萬古霉素加美平抗感染(傷后第7天已停用抗生素),同時(shí)諾和胰島素劑量加大至早餐前40u,晚餐前25u,并根據(jù)血糖輔以普通胰島素單獨(dú)加入生理鹽水中持續(xù)靜滴,控制血糖在11mmol/l以內(nèi)。于傷后第14天肺部感染控制,呼吸平穩(wěn),干濕性羅音消失,停用抗生素及普通胰島素靜脈單獨(dú)持續(xù)靜滴;颊邉(chuàng)面自傷后一直采用MEBO半暴露換藥,逐漸好轉(zhuǎn)愈合。于傷后第20天深Ⅱ°淺型創(chuàng)面基本愈合。隨著創(chuàng)面愈合,血糖逐漸下降,遂逐漸減少諾和胰島素劑量,而每日供糖及與胰島素比例基本不改變。傷后第30天深Ⅱ°深型創(chuàng)面愈合,停用諾和胰島素,血糖能維持正常水平。Ⅲ°創(chuàng)面先后三次植郵票皮愈合,于傷后第56天創(chuàng)面痊愈。
討論 大面積燒傷病人早期常出現(xiàn)暫時(shí)性高血糖癥,而持續(xù)一個(gè)月頑固性高血糖癥卻少見。持續(xù)性嚴(yán)重高血糖癥的病理生理基礎(chǔ)為垂體-腎上腺機(jī)能亢進(jìn)。由于應(yīng)激反應(yīng),兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多,使胰島素分泌受抑制及胰島素抵抗,葡萄糖異生增多及葡萄糖利用障礙,導(dǎo)致血糖增高。[2]造成口渴,多尿,水、電解質(zhì)失衡,感染等。但它不同于糖尿病,無酮體癥。其治療宜采用胰島素,中效與短效相結(jié)合,并利用快速血糖儀監(jiān)測血糖,隨時(shí)調(diào)整劑量,降低高血糖,并防止發(fā)生低血糖。由于大面積燒傷病人消耗大,可加大胰島素劑量而不必過于控制葡萄糖及其它能量的供應(yīng)。其治療基礎(chǔ)則為減輕應(yīng)激。大面積燒傷病人,皮膚屏障破壞,各種應(yīng)激持續(xù)存在,當(dāng)合并感染時(shí)則進(jìn)一步加劇。因此,盡早封閉創(chuàng)面,控制感染非常重要。本例患者根據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏選用有效抗生素控制肺部感染,創(chuàng)面采用MEBT/MEBO法使深Ⅱ°創(chuàng)面順利愈合,從而為控制頑固性高血糖癥提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
1.徐榮祥.主編.中國燒傷創(chuàng)瘍學(xué).中國燒傷創(chuàng)瘍科技中心.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志社.1997.10.
2.黎鰲,主編.燒傷治療學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.310.
作者簡介
李高峰:在讀博士 羅成群:教授 賀全勇:副教授 彭浩:主治醫(yī)師 周鵬翔:主治醫(yī)師
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